O plano de saúde cobre terapia ABA? O que diz a lei e o que fazer se negarem
Em regra, sim. Segundo a ANS, a Resolução Normativa 539/2022 tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo médico para pessoas com transtornos globais do desenvolvimento, como o autismo, em número ilimitado de sessões. Se o plano negar, guarde a negativa por escrito e busque a ANS, o Procon ou a Defensoria Pública.
Este texto é informativo e não substitui orientação jurídica. As regras podem mudar: confira sempre a norma vigente no site da ANS.
O que diz a ANS?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou, em 2022, a Resolução Normativa 539. Ela diz que os planos de saúde regulados pela ANS devem cobrir qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento (os que se enquadram na CID F84, que inclui o autismo). A cobertura vale para sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, sem limite de número de sessões.
Isso significa que, quando o médico indica terapia ABA (e outras abordagens), o plano deve oferecer atendimento com profissionais aptos a executar essa técnica. A escolha do método cabe ao médico que acompanha o paciente, e não à operadora.
E o que dizem as leis?
- Lei 12.764/2012 (Lei Berenice Piana): considera a pessoa com autismo como pessoa com deficiência, para todos os efeitos legais, e prevê o direito ao diagnóstico precoce e ao atendimento multiprofissional. O texto está no site do Planalto.
- Lei 14.454/2022: alterou a lei dos planos de saúde (Lei 9.656/1998) e fez com que o rol de procedimentos da ANS passasse a ser uma referência básica, e não uma lista fechada. Tratamentos fora do rol podem ser cobertos quando há comprovação de eficácia e outros requisitos previstos em lei.
Resumindo: a regra geral é favorável à cobertura. Mas cada caso depende do contrato, do tipo de plano e da indicação médica. Para o seu caso concreto, converse com um advogado ou com a Defensoria Pública.
O que a família precisa ter em mãos?
- Laudo ou relatório médico com o diagnóstico e a indicação das terapias.
- Pedido médico que descreva a terapia e, se possível, a frequência indicada.
- Cópia do contrato ou da carteirinha do plano.
- Registro de todos os contatos com o plano: protocolos, e-mails e mensagens.
Peça sempre que a negativa venha por escrito, com o motivo, e anote o número do protocolo de cada ligação. Sem papel, fica difícil provar o que aconteceu.
E se o plano negar?
- Guarde a negativa por escrito e o protocolo do atendimento.
- Registre uma reclamação na ANS, pelo Disque ANS (0800 701 9656) ou pelo site. Isso abre uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). Segundo a ANS, nas demandas de cobertura a operadora tem até 5 dias úteis para responder ao beneficiário.
- Procure a ouvidoria do plano.
- Busque o Procon-PA, que atende consumidores no Pará.
- Procure a Defensoria Pública, que presta orientação jurídica gratuita a quem não pode pagar um advogado.
Veja também a página de direitos e o guia sobre laudo e CIPTEA.
O plano pode limitar sessões, horas ou o tipo de terapia?
Pelas regras da ANS citadas acima, para os transtornos globais do desenvolvimento a cobertura de consultas e sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas não tem limite de número de sessões. Se o plano afirma que há um teto de sessões por ano, isso merece ser questionado por escrito. Cada caso tem particularidades, como a rede credenciada e a indicação do médico, e por isso é útil pedir ao plano uma resposta formal e conferir as normas atuais no site da ANS.
Outro ponto comum é a dificuldade de encontrar profissionais na rede. Quando não há atendimento disponível em prazo razoável, a família pode registrar esse fato junto à ANS. Guarde as tentativas de agendamento, com datas e nomes.
E IASEP e PROASA?
A Clínica FaçaAmigos atende pelos convênios IASEP e PROASA. Atenção: as regras da ANS valem para planos regulados por ela. Se o seu convênio tem outro regime, as regras de cobertura e de reclamação podem ser diferentes, e vale perguntar diretamente ao convênio. Para tirar dúvidas sobre atendimento, fale com a clínica pelo WhatsApp.
Se você ainda precisa do diagnóstico para pedir a cobertura, a avaliação inicial e a terapia ABA são pontos de partida, e o guia sobre autismo explica o caminho do diagnóstico.
Leia também
Conteúdo educativo, escrito pela idealizadora do FaçaAmigos. Não constitui diagnóstico nem substitui a avaliação e o acompanhamento de profissionais de saúde.